哭鬧不止、發(fā)燒持續(xù)不退、口腔出現(xiàn)潰瘍……2016年6月19日，趙琴發(fā)現(xiàn)11個(gè)月大的兒子得了手足口病。在安徽合肥市，這位年輕的媽媽心疼又著急，“就在小區(qū)里轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，怎么就染上了呢？”

趙琴老家在安徽濉溪縣，今年6月，她隨父母回了老家，發(fā)現(xiàn)村里幼兒園的一名孩子得了手足口病，同樣導(dǎo)致周圍二十多個(gè)孩子中招。

這并非特例。6月28日，安徽省省立醫(yī)院兒科急診中心內(nèi)，幾小時(shí)內(nèi)，一位普通的門診醫(yī)生就診斷了五個(gè)患兒，其中兩個(gè)都是被家里的孩子傳染的。而在首都兒研所，他們每天確診的病例超過(guò)了四十個(gè)。

自1981年手足口病首次在中國(guó)被發(fā)現(xiàn)以來(lái)，在這個(gè)炎夏，中國(guó)醫(yī)院兒科的手足口患兒呈明顯增高趨勢(shì)。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（下稱中疾控）公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，2016年1到4月，我國(guó)內(nèi)地累計(jì)報(bào)告手足口病例數(shù)超過(guò)40萬(wàn)例，比2015年同期上升27%。其中，報(bào)告病例數(shù)較多的省區(qū)為廣西、廣東、湖南、安徽和浙江，手足口占傳染病例總數(shù)的一半以上。

這種三歲以下嬰幼兒普遍易感的傳染病，每年都持續(xù)在固定的時(shí)期爆發(fā)。雖然多數(shù)患者癥狀較輕，但重癥患兒可出現(xiàn)心肌炎、肺水腫、腦炎，并可致死亡。其中以EV71感染引起的病例尤為嚴(yán)重，可導(dǎo)致80%的重癥病例、93%的死亡病例。

中疾控的數(shù)據(jù)顯示，僅今年3到4月，全國(guó)因手足口疾病致死的兒童達(dá)到了22人。在廣西、四川，一些重癥患兒因神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p害而死亡。在廣西，兩歲的孩子從發(fā)病到死亡僅五天時(shí)間；在四川省資陽(yáng)市丹山鎮(zhèn)，一名1歲半的留守兒童，由于未被家里唯一的老人及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在送醫(yī)途中死去。

他們本可避免死于非命。2016年3月，中國(guó)的EV71滅活疫苗已正式獲批上市。作為唯一采用人源性細(xì)胞基質(zhì)生產(chǎn)的EV71滅活疫苗產(chǎn)品，它填補(bǔ)了全球市場(chǎng)空白。其中，中國(guó)醫(yī)科院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所的昆明所（下稱昆明所）和北京科興生物公司兩家機(jī)構(gòu)都分離出關(guān)鍵的病毒毒株，研發(fā)出疫苗并先后上市。

“疫苗我們肯定會(huì)打，但哪有疫苗？”趙琴在媒體上看到手足口疫苗的消息，跑去問(wèn)醫(yī)生，卻吃了閉門羹。

“沒(méi)有疫苗。”這是全國(guó)各地大部分疫苗接種醫(yī)生的回答。雖已上市三個(gè)月多，感染人數(shù)不斷增加，心急火燎的父母卻依然無(wú)苗可打。

1.一苗難賣

“工作全部停滯了。不僅是我們，所有生產(chǎn)二類疫苗的企業(yè)上個(gè)月幾乎是零銷售。”一位行業(yè)銷售說(shuō)。

“我們遇到了前所未有的困難。”尹衛(wèi)東看著冷庫(kù)里躺著90萬(wàn)支EV71疫苗一臉苦澀。作為科興生物公司的總經(jīng)理，EV71疫苗是他們研發(fā)八年的最大收獲，眼看5月上市后就能回報(bào)豐厚，但一個(gè)多月過(guò)去，疫苗一針也沒(méi)銷出去。

3月份上市的昆明所的情況稍好一些。但也僅僅在下發(fā)了少部分之后，他們的上百萬(wàn)支EV71疫苗也滯留在了庫(kù)房。

這難以想象。早在3月18日，《云南日?qǐng)?bào)》就刊登了新聞?lì)A(yù)告，“3月22日起全國(guó)兒童可進(jìn)行EV71疫苗接種。”

每年4到7月是手足口病爆發(fā)高峰期。“我們趕在4月前上市，就是為了在今年流行季前能給孩子們預(yù)防上。”昆明所一位參與研發(fā)的專家說(shuō)。

這與一則改變疫苗行業(yè)的條例相關(guān)。2016年3月，山東疫苗案轟動(dòng)全國(guó)，疫苗經(jīng)營(yíng)企業(yè)勾結(jié)疾控系統(tǒng)人員層層倒賣轉(zhuǎn)手臨（過(guò)）期疫苗的惡劣行徑曝光。2016年4月13日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定修訂《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，對(duì)第二類疫苗（即自費(fèi)疫苗）的供貨渠道做出重大調(diào)整。

為減少中間環(huán)節(jié)，制止借用資質(zhì)和票據(jù)進(jìn)行非法經(jīng)營(yíng)的“掛靠走票”等行為，修訂后的條例規(guī)定：將自愿接種的第二類疫苗比照國(guó)家免疫規(guī)劃用的第一類疫苗，全部納入省級(jí)公共資源交易平臺(tái)集中采購(gòu)，不再允許藥品批發(fā)企業(yè)經(jīng)營(yíng)疫苗。疫苗生產(chǎn)企業(yè)直接向縣級(jí)疾控配送二類疫苗，或委托具備冷鏈儲(chǔ)存、運(yùn)輸條件的企業(yè)配送，不再經(jīng)過(guò)省市級(jí)原來(lái)的配送渠道。

簡(jiǎn)單地說(shuō)，國(guó)家希望切斷一切可能做貓膩的環(huán)節(jié)，讓企業(yè)直接供貨到基層區(qū)縣。

自費(fèi)疫苗市場(chǎng)因此劇變。大部分依托代理商銷售的企業(yè)，今后只能靠企業(yè)自建銷售隊(duì)伍。不少藥品批發(fā)企業(yè)以疫苗經(jīng)營(yíng)為主業(yè)，此前因要獲得疫苗經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，軟硬件投入巨大，現(xiàn)在終止其疫苗經(jīng)營(yíng)資格幾乎等于讓其關(guān)門。而由于各省未出臺(tái)相應(yīng)的執(zhí)行細(xì)則和招標(biāo)平臺(tái)。兩個(gè)多月過(guò)去，全國(guó)絕大部分地區(qū)自費(fèi)疫苗都無(wú)法采購(gòu)，只能消耗庫(kù)存。

“短時(shí)間應(yīng)該能撐得住，但撐不了多久了。”北京市一位區(qū)疾控部門負(fù)責(zé)人說(shuō)。其他地方的情況更糟，南京、南寧、深圳等多個(gè)地市直接掛出缺貨通知。

雖然影響或?yàn)槎唐?，但條例剛出時(shí)，沒(méi)有人意識(shí)到會(huì)對(duì)整個(gè)疫苗接種造成如此大的影響。

6月14日，出臺(tái)新條例的兩部委國(guó)家食藥總局和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布公告，允諾地方有八個(gè)月過(guò)渡期，在過(guò)渡期間沿用舊辦法和采用新條例都被許可。

“可能也是看到問(wèn)題，試圖糾偏。”但這對(duì)解決目前問(wèn)題收效甚微，“大家都知道，新條例實(shí)施后，省市疾控都不參與二類疫苗接種，誰(shuí)還會(huì)現(xiàn)在沿用舊辦法多一事呢？”某省級(jí)疾控中心副主任反問(wèn)。

2.艱難過(guò)渡期

在過(guò)去一周里，南方周末記者分別聯(lián)系了北京、上海、廣東、四川、云南、廣西、山東、湖南、安徽等地的多級(jí)疾控系統(tǒng)，他們大都三緘其口。

但粗略統(tǒng)計(jì)全國(guó)各省二類疫苗招標(biāo)平臺(tái)的建設(shè)情況，可以發(fā)現(xiàn)：雖然近期多省出臺(tái)文件，進(jìn)一步收緊二類疫苗接種管理，將采購(gòu)疫苗公告在政府采購(gòu)網(wǎng)上公示，但大部分仍在征求意見(jiàn)中，還有一些省份遲遲未出臺(tái)政策。真正建成使用的只有四川、浙江等極少數(shù)地區(qū)。“什么時(shí)候恢復(fù)，沒(méi)有時(shí)間表。”在東部省份一地市級(jí)疾控部門工作的李寧說(shuō)。

事實(shí)上，二類疫苗平臺(tái)建立很簡(jiǎn)單，一周就能做出來(lái)。疫苗行業(yè)服務(wù)商劉永超告訴南方周末記者，疫苗和藥品的招標(biāo)平臺(tái)并無(wú)二致，各省一類疫苗的招標(biāo)也很完善。

推進(jìn)緩慢是因利益考量。“山東疫苗案給整個(gè)疾控系統(tǒng)蒙上了陰影。”在李寧看來(lái)，因?yàn)樗麄儽淮蟊娰|(zhì)疑、拒絕、謾罵，現(xiàn)在大家寧愿不去做，也不希望被誤解。一旦積極推動(dòng)二類疫苗的平臺(tái)，反而被指想牟利賺錢。這種心理在不少省份都存在。

這和疫苗接種的考核體系也有關(guān)系。在中國(guó)，政府對(duì)免費(fèi)疫苗有接種率考核要求，同時(shí)也有接種補(bǔ)貼。而自費(fèi)疫苗既無(wú)接種率指標(biāo)，也無(wú)接種補(bǔ)貼。不管免費(fèi)還是自費(fèi)疫苗，都有疫苗科普宣教和不良反應(yīng)需要處置，這往往耗費(fèi)大量人力。“吃力不討好的事，誰(shuí)都不愿意做。”一位基層接種人員說(shuō)。

“一類、二類不是按重要程度分類，需要正確引導(dǎo)民眾的認(rèn)識(shí)。”中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病所副所長(zhǎng)董小平說(shuō)，世界各國(guó)政府都很難全覆蓋所有疫苗，但疫苗對(duì)疾病流行的阻斷是很好的保障。盡管二類疫苗是企業(yè)銷售，但需要各級(jí)政府參與，和百姓說(shuō)清楚利弊，再讓他們自己選擇，“這不能光由企業(yè)去說(shuō)。”

而在一些疫情嚴(yán)重的省份，疾控人員則十分焦慮。兩周前，四川省疾病預(yù)防控制中心副主任祝小平在一次內(nèi)部會(huì)議上說(shuō)，希望能盡快用上EV71疫苗，6個(gè)月以上的易感兒童，則越早接種越好。作為疫情較為嚴(yán)重的省份，成都市今年新發(fā)法定傳染病例中，一半都是手足口病。

目前全國(guó)有374個(gè)縣級(jí)市，1636個(gè)縣，852個(gè)市轄區(qū)，總計(jì)2863個(gè)縣級(jí)疾控中心。面對(duì)如何龐大的基層，企業(yè)也很犯難如何去配送疫苗。一位疫苗企業(yè)的研發(fā)人員坦承，如果都要企業(yè)承擔(dān)，偏遠(yuǎn)地區(qū)的疫苗他們不愿意、也無(wú)法去送。

冷鏈配送成本是按體積(對(duì)應(yīng)的實(shí)際是單支疫苗)及單次配送數(shù)量確定。對(duì)一個(gè)確定的目的地和確定的數(shù)量，每支疫苗配送費(fèi)用差不多，跟疫苗價(jià)值基本無(wú)關(guān)。這樣會(huì)導(dǎo)致低價(jià)的疫苗其配送費(fèi)占比奇高，市場(chǎng)規(guī)律的選擇，最終或?qū)?dǎo)致低價(jià)但很可能對(duì)疫情防控很重要的疫苗，消失或很難接種。

3.政策致價(jià)格飆升？

本想打破疾控渠道壟斷、通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)降低自費(fèi)疫苗價(jià)格。但誰(shuí)也沒(méi)想到，條例修訂后，企業(yè)需要新增冷鏈系統(tǒng)和物流，加上招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)，卻增加了疫苗的成本。多位行業(yè)人士預(yù)測(cè)，如果政府不進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)貼，二類疫苗將大幅提價(jià)。

政府醫(yī)藥采購(gòu)系統(tǒng)信息顯示，由北京科興生物制品有限公司生產(chǎn)的EV71疫苗的商品名為益爾來(lái)福，分為西林瓶和預(yù)充式注射劑兩種，最高掛網(wǎng)限價(jià)為168元和188元。由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所生產(chǎn)的EV71疫苗，分為西林瓶和預(yù)灌封注射器包裝，最高掛網(wǎng)限價(jià)同前。

今年3月28日，昆明近五十個(gè)孩子成了首批疫苗（由中科院生產(chǎn)）的接種者，疫苗建議零售價(jià)218元/劑。按要求，EV71滅活疫苗的接種對(duì)象為6月齡至5歲兒童，基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?劑次，間隔1個(gè)月。也就是說(shuō)，EV71這種二類疫苗全程需要自費(fèi)400多元。

但隨著新政推出，價(jià)格變得不可捉摸。“現(xiàn)在企業(yè)沒(méi)法預(yù)算新模式下的轉(zhuǎn)運(yùn)等運(yùn)營(yíng)成本，所以就大幅度提高了二類疫苗的價(jià)格。四川疾控的人說(shuō)二類疫苗招標(biāo)價(jià)較以往的模式翻了一倍。”李寧說(shuō)。

董小平擔(dān)憂：一旦運(yùn)輸?shù)瘸杀炯尤?，各地價(jià)格必然會(huì)不同。會(huì)不會(huì)變成，在北上廣等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大城市，二類疫苗價(jià)格反而便宜，而在偏遠(yuǎn)的西部省份，價(jià)格則會(huì)飆升？

南方周末記者將這些問(wèn)題提交給國(guó)家衛(wèi)計(jì)委，截至發(fā)稿前未能等來(lái)回復(fù)。

4.如何善后？

“我很擔(dān)心疾控和接種單位會(huì)懈怠甚至停止提供自費(fèi)疫苗接種服務(wù)，就像醫(yī)改中很多藥品價(jià)格降了但從市場(chǎng)上消失了一樣。”醫(yī)生陶黎納關(guān)注疫苗政策的每一個(gè)細(xì)微變化。他同時(shí)是一名一歲半女孩的父親。在他看來(lái)，如果管理和接種自費(fèi)疫苗缺乏有力的正向激勵(lì)措施，接種率下降、患病人數(shù)上升，幾乎已不可避免。

“這等于把今后出生的孩子置于原本可預(yù)防的傳染病風(fēng)險(xiǎn)中！”李寧擔(dān)憂，這些二類疫苗還包括水痘、B型流感、四價(jià)流腦以及輪狀病毒疫苗。

“危機(jī)推動(dòng)制度變動(dòng)，總體上是好事，問(wèn)題是怎么變革。”在國(guó)家行政學(xué)院副教授胡穎廉看來(lái)，政策一定要在充分調(diào)研基礎(chǔ)上出來(lái)，再征求各方面的意見(jiàn)，回應(yīng)全社會(huì)關(guān)切。從學(xué)理的視角看，目前的政策并沒(méi)能解決疫苗體系深層次的問(wèn)題。

陶黎納也給出建議，政府不僅需要保障對(duì)疾控渠道自行儲(chǔ)存、配送或采購(gòu)第三方服務(wù)的軟硬件持續(xù)性投入，還需要保障疾控和接種單位從管理和接種自費(fèi)疫苗渠道中獲取收益。

但說(shuō)完，他又把自己的建議給否了，“政府不太可能給接種自費(fèi)疫苗提供補(bǔ)貼。那疾控和接種單位對(duì)自費(fèi)疫苗的加價(jià)幾乎是必然。”

“目前我們整個(gè)行業(yè)面臨的問(wèn)題，究其根本原因，是國(guó)家投入不足造成的。因此，我們需要讓國(guó)家聽(tīng)到我們的聲音。”尹衛(wèi)東在四川的一次疾控內(nèi)部會(huì)上發(fā)言，在場(chǎng)數(shù)百人為他鼓掌。

他引用數(shù)據(jù)佐證，在美國(guó)，不同年齡段的公民，不管是0-6歲的兒童，7-18歲的青年，還是19至65歲以上的成人，都有不同的免疫程序用以保護(hù)公民健康。而我國(guó)兒童僅能享受到計(jì)劃免疫覆蓋的十幾種疫苗，究其原因，是政府投入的問(wèn)題。2014年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用35378.8億元人民幣，折合每人405美元，而美國(guó)是8000美元，相差20倍。美國(guó)對(duì)免費(fèi)疫苗的人均投入可達(dá)1214美元，中國(guó)孩子只有32美元。

美國(guó)疾控中心一位政策研究專家告訴南方周末記者，他們每年的經(jīng)費(fèi)一半以上用于購(gòu)買兒童疫苗。盡管整個(gè)疾控系統(tǒng)的經(jīng)費(fèi)在下降，但近三年兒童疫苗的支出都在逐年增加。

“疫苗出事后處理了那么多官員，大家都怕，不想主動(dòng)擔(dān)責(zé)，這能理解。但傳染病流行又是誰(shuí)的責(zé)任？受害的又是誰(shuí)呢？”尹衛(wèi)東問(wèn)。