定義

肺結(jié)核是指發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核，包含肺實(shí)質(zhì)的結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80％-90％。

分類

01原發(fā)性肺結(jié)核

指初次感染即發(fā)病的肺結(jié)核，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于兒童，胸部影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。

02血行播散性肺結(jié)核

包括急性、亞急性及慢性血行播散性肺結(jié)核。急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺均勻分布大小、密度一致的粟粒樣結(jié)節(jié)；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫結(jié)節(jié)，多分布于兩肺上中部，大小不一、密度不等，可有融合。兒童急性血行播散性肺結(jié)核有時僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影，嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合。

03繼發(fā)性肺結(jié)核

是成人肺結(jié)核的最常見類型，胸部影像表現(xiàn)多樣。輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及條索影，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞；重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散等；反復(fù)遷延進(jìn)展者可出現(xiàn)肺毀損，毀損肺組織體積縮小，其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，或伴有多發(fā)鈣化等，鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連，其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。

04氣管支氣管結(jié)核

指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，是肺結(jié)核的特殊臨床類型。主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠(yuǎn)端肺組織可出現(xiàn)肺不張或肺實(shí)變、支氣管擴(kuò)張及其他部位支氣管播散病灶等。

05結(jié)核性胸膜炎

分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎是結(jié)核性胸膜炎的早期炎性反應(yīng)，通常無明顯異常影像表現(xiàn)；滲出性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸腔積液，胸腔積液可為少量或中-大量的游離積液，也可以是胸腔任何部位的局限積液，吸收緩慢者常合并胸膜增厚粘連，也可演變?yōu)樾啬そY(jié)核瘤及膿胸等。

診斷

01診斷步驟

（1）具有結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕等）

（2）伴呼吸道癥狀者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中帶血）

（3）通過健康體檢發(fā)現(xiàn)的肺部陰影疑似肺結(jié)核者

以上三種情況應(yīng)考慮為肺結(jié)核可疑者，需進(jìn)一步明確檢查。

02診斷依據(jù)與方法

（1）危險因素

有痰涂片陽性肺結(jié)核患者密切接觸史，存在生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會因素，屬于嬰幼兒、老年人、HIV感染者、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑使用者，或慢性基礎(chǔ)疾病如糖尿病和塵肺等。

（2）臨床癥狀

具有結(jié)核中毒癥狀，育齡期女性可有月經(jīng)不調(diào)?？人浴⒖忍?周以上，或伴咯血是肺結(jié)核的常見可疑癥狀。結(jié)核累及胸膜時可表現(xiàn)隨呼吸運(yùn)動和咳嗽加重的胸痛。呼吸困難多見于干酪樣肺炎、大量胸腔積液和嚴(yán)重氣管支氣管結(jié)核患者。

（3）體征

體征多寡不一，取決于病變性質(zhì)及范圍。

病變范圍較小時，可無任何體征。

滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時，可有肺實(shí)變體征。

當(dāng)存在較大的空洞性病變時，可聞及支氣管呼吸音。

當(dāng)存在較大范圍纖維條索時，可出現(xiàn)氣管向患側(cè)移位、患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱、聞及噦音。

結(jié)核性胸膜炎多數(shù)有胸腔積液體征，氣管支氣管結(jié)核可有局限性干噦音，氣管狹窄嚴(yán)重者可出現(xiàn)三凹征。

03輔助檢查

①X線胸片檢查：是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法。病變多位于上葉尖后段、下葉背段和后基底段，呈多態(tài)性。，即有滲出的片狀或斑片狀浸潤影、有增殖的結(jié)節(jié)影、條索影和鈣化影，密度不均勻，邊緣較清楚，病灶變化慢，易形成空洞和播散灶。

②直接涂片抗酸桿菌鏡檢：是簡單、快速、易行和較可靠的方法，但欠敏感，通常菌量≥104條/mL方能檢測陽性。痰涂片陽性僅說明痰中存在抗酸桿菌，我國非結(jié)核分枝桿菌感染并不多見，故痰中檢出抗酸桿菌對診斷肺結(jié)核有極重要的意義。一般至少檢測2次。

③結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）：是判斷是否存在結(jié)核菌感染的主要檢測方法。皮內(nèi)注射5IU結(jié)核菌純蛋白衍生物，48～72h后觀察皮膚硬結(jié)直徑大小，一般以≥5mm作為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，≥15mm或局部水泡為強(qiáng)陽性。

④病原學(xué)檢查：直接涂片抗酸桿菌鏡檢是簡單、快速和較可靠的方法，但欠敏感，至少檢測兩次。沒有病原學(xué)檢查條件的基層醫(yī)院，或抗酸染色陰性仍懷疑肺結(jié)核者建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院或結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院。

⑤胸水檢查：存在胸腔積液者可行胸腔穿刺術(shù)抽取胸水進(jìn)行胸水常規(guī)、生化、結(jié)核菌等相關(guān)檢查。結(jié)核性胸膜炎的胸水為滲出液，單核細(xì)胞為主，胸水腺苷脫氨酶(ADA)常明顯升高，通常≥40U/L。

04鑒別診斷

①肺炎：主要與繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別。肺炎大多數(shù)起病急，伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰。X線胸片表現(xiàn)為密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1～2周左右陰影有明顯吸收。

②慢性阻塞性肺疾病：多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血，冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙，胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。

③支氣管擴(kuò)張：慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者X線胸片無異常或僅見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，高分辨率CT提示支氣管囊性或柱狀擴(kuò)張。

④肺癌：多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。X線胸片表現(xiàn)為病灶常呈分葉狀，有毛刺、切跡。當(dāng)癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰標(biāo)本查脫落細(xì)胞和結(jié)核菌檢查以及病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。

⑤肺膿腫：多有高熱、咳大量膿臭痰，X線胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。

⑥縱隔和肺門疾?。涸l(fā)型肺結(jié)核應(yīng)與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時期多見，胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔，淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱隔。

⑦其他發(fā)熱性疾?。悍谓Y(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。