一、病例介紹

患者男性，25 歲，職員。患者 2013 年發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性，肝功基本正常，HBV DNA 定量陽(yáng)性，無(wú)乏力、納差、腹脹等不適，未予特殊治療，定期門診隨診。2017 年 11 月自覺(jué)乏力、納差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診，查肝功能提示 ALT 233U/L，AST 60U/L，GGT 103U/L，TBIL 13.2umol/L，HBV DNA（cobas) 定量 1.0×108IU/ml，HBsAg 定量 11387IU/mL，e 抗原 788COI，e 抗體 52COI。予「美能 2#tid、茵梔黃 6 g tid」等降酶、護(hù)肝治療。2018 年 3 月 20 日復(fù)查肝功能示 ALT 277.3U/L，AST 89.1U/L，HBV DNA（cobas) 定量分別為 7.04×104IU/ml，尿酸 447.2 mmol/L，AFP 4.11U/L。肝膽彩超提示脂肪肝聲像。建議適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并繼續(xù)護(hù)肝治療，患者癥狀稍改善。2019-1-9 復(fù)查肝功能示 ALT 220U/L，AST 73U/L， TBIL 16. 0μmol /L，ALB 49.3 g /L；腎功能：尿素氮 5.76 mmol /L，肌酐 71μmol /L，尿酸 400μmol /L，eGFR 123.97。HBV DNA（cobas) 定量分別為 1.48×108IU/ml，HBsAg 定量 11425IU/mL，e 抗原定量 1820COI，e 抗體 5.9COI。既往史及個(gè)人史：無(wú)手術(shù)、輸血史，無(wú)煙酒嗜好。

家族史及婚育史：否認(rèn)乙肝家族史。已婚，配偶為乙肝病毒攜帶者。

查體：身高 180 cm，體重 95 kg，BMI 29.32 Kg/m2，神志清，面色紅潤(rùn)，全身皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，肝掌陰性，未見(jiàn)蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺未見(jiàn)異常。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下未及，莫菲氏征陰性，脾肋下未及，肝、脾、雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。撲翼樣震顫陰性。

初步診斷：HBeAg 陽(yáng)性慢性乙型病毒性肝炎，脂肪肝，高尿酸血癥

二、臨床診治過(guò)程

患者為青年男性，有脂肪肝、高尿酸血癥病史，無(wú)煙酒嗜好，起病以來(lái)偶有乏力，查體未見(jiàn)慢性肝病體征，既往乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性 >6 月，長(zhǎng)期轉(zhuǎn)氨酶升高，結(jié)合病史、查體、輔助檢查等情況，診斷「HBeAg 陽(yáng)性慢性乙型病毒性肝炎，脂肪肝，高尿酸血癥」成立?；颊?ALT 持續(xù)升高 >2×ULN，且經(jīng)積極護(hù)肝、降酶治療仍難以恢復(fù)正常，有抗病毒治療指征，考慮患者為 25 歲青年男性，有生育要求，且合并脂肪肝、高尿酸血癥等代謝病，優(yōu)先選擇富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）抗病毒治療，遂停用護(hù)肝藥物，于 2019-1-9 開(kāi)始予 TAF 抗病毒治療?？共《局委熯^(guò)程中，定期監(jiān)測(cè)肝功能、乙肝兩對(duì)半及乙肝病毒定量。

治療隨訪：2019-2-27 復(fù)查肝功能：ALT 92U/L，AST 34U/L， TBIL 15. 0 μmol /L，ALB 46.2 g /L；腎功能：尿素氮 6.17 mmol /L，肌酐 84 μmol /L，尿酸 404 μmol /L，eGFR 110.80。HBV DNA（cobas) 定量：1.71×105IU/ml，HBsAg 定量 5145IU/mL，e 抗原 1213COI，e 抗體 4.12COI。

2019-5-29 復(fù)查肝功能：ALT 34U/L，AST 20U/L， TBIL 9.3 μmol /L，ALB 46.3 g /L；腎功能：尿素氮 5.88 mmol /L，肌酐 85μmol /L，尿酸 407μmol /L，eGFR 109.23。HBV DNA（cobas) 定量：1.61×103IU/ml，HBsAg 定量 4361IU/mL，e 抗原 678.3COI，e 抗體 2.53COI。

ALT 的變化、HBV DNA 下降趨勢(shì)、HBsAg 定量變化如下圖所示。

三、總結(jié)

乙肝抗病毒治療理想終點(diǎn)是停藥后獲得持久的 HBsAg 消失，實(shí)現(xiàn)臨床治愈。目前，一線核苷（酸）類似物抗病毒治療基本能實(shí)現(xiàn)乙肝病毒轉(zhuǎn)陰，但 HBsAg 下降或者消失仍是臨床醫(yī)生面臨的一大難題。在目前抗乙肝病毒藥物治療的情況下，達(dá)到 HBsAg 消失的患者比例都很低，大約為每年 0.5%～1%。HBsAg 水平定量檢測(cè)對(duì)于慢性乙型肝炎患者的意義重大，治療早期 HBsAg 水平下降預(yù)示長(zhǎng)期病毒學(xué)應(yīng)答。本例患者為 HBeAg 陽(yáng)性患者，基線 HBsAg 水平高，經(jīng) TAF 治療 20 周后 HBsAg 接近 1log 的快速下降提示繼續(xù)治療可能獲得 HBsAg 陰轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)臨床治愈。TAF 治療與 HBV DNA 復(fù)制的持續(xù)抑制、HBsAg 滴度的下降、ALT 的復(fù)常均有很大優(yōu)勢(shì)，并且監(jiān)測(cè)副作用未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，治療效果良好。