一、病例介紹

患者男性，38 歲，2016 年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)，肝功能正常，HBV DNA2.65×103IU/ml，B 超提示肝硬化。診斷：乙肝肝硬化（代償期）。給予替比夫定（LDT）聯(lián)合阿德福韋酯（ADV）抗病毒治療。隨后復(fù)查病毒持續(xù)下降但未完全正常，2017 年 4 月 HBVDNA 升至 2.81×106 IU/ml，9 月再次復(fù)查病毒 HBVDNA 4.75×107 IU/ml，考慮存在耐藥，調(diào)整治療方案為 ETV 單藥治療，隨后病毒緩慢下降，2018 年 5 月 HBV DNA5.42×103IU/ml。今年 2 月為進(jìn)一步診治就診我科，入院查體：神志清楚，慢性肝病面容，皮膚鞏膜未見黃染，無蜘蛛痣，肝脾未捫及，四肢無浮腫。門診查：HBV DNA2.69×103IU/ml，肝腎功能正常，B 超提示肝硬化。既往：有乙肝家族史（否認(rèn)肝癌家族史），否認(rèn)手術(shù)史，有償獻(xiàn)血史。診斷：乙肝肝硬化（代償期）?？紤]患者使用 ETV 近 1 年仍處于低病毒復(fù)制，考慮有耐藥所致應(yīng)答不佳，調(diào)整治療方案為 TAF（富馬酸丙酚替諾福韋片）單藥治療。隨后 2019 年 4 月、6 月再次復(fù)查，HBV DNA 定量分別為：45.49 IU/ml、42.39IU/ml，病毒水平明顯下降。(HBVDNA 指標(biāo)見圖 1）

二、診療思路分析

患者男性，有乙肝家族史，三年前明確診斷為乙肝肝硬化，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)給予多種抗病毒藥物治療，從 LDT+ADV, 再到 ETV 治療，其 HBV DNA 在整個(gè)抗病毒治療過程中反復(fù)波動(dòng)，近期的復(fù)查結(jié)果均為低滴度復(fù)制，屬于應(yīng)答不佳，其治療目標(biāo)應(yīng)該盡快控制病毒復(fù)制以延緩疾病進(jìn)展，減少并發(fā)癥，降低肝癌發(fā)生率為主?？紤]其用藥情況，TDF 或 TAF 均可以作為抗病毒治療的一線選擇藥物，且與前述用藥無交叉耐藥，考慮患者為肝硬化患者，需要長期抗病毒治理，同時(shí)基于降低 HCC 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的治療目標(biāo)，需要選用強(qiáng)效，耐藥率低，長期應(yīng)用安全性好的藥物，考慮 TAF 強(qiáng)效、0 耐藥、長期骨腎安全性好，能滿足以上治療目標(biāo)，因此換用 TAF 治療。TAF 治療二個(gè)月和四個(gè)月后來院復(fù)查，ALT 正常，HBV DNA 呈顯著降低趨勢(shì)，治療效果好。

三、治療體會(huì)

目前臨床中仍然有大量使用過或是仍在使用非一線 NA 治療的患者，這些患者更換一線藥物的時(shí)間節(jié)點(diǎn)該如何考慮值得思考，二線藥物治療 24 周無論應(yīng)答還是不應(yīng)答，都存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生耐藥將增加 HCC 風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人認(rèn)為，在出現(xiàn)應(yīng)答不佳、病毒學(xué)突破、耐藥發(fā)生時(shí)，應(yīng)盡快換用無交叉耐藥、高耐藥屏障的藥物。使用 ETV 出現(xiàn)部分應(yīng)答，往往與治療前高病毒載量和耐藥有關(guān)，HBV DNA 持續(xù)下降可以考慮繼續(xù)治療，若一年沒有獲得完全的病毒學(xué)抑制，可以考慮換用高耐藥屏障的核苷酸類藥物治療。

目前國際上指南推薦的一線抗病毒藥物應(yīng)選擇強(qiáng)效、低耐藥、安全的口服抗病毒藥物，常用的一線藥物有 ETV、TDF、TAF。其中 TAF：富馬酸丙酚替諾福韋（韋立得?）于 2016 年 11 月 10 日，獲得了美國 FDA 慢性乙型肝炎適應(yīng)癥的批準(zhǔn)，是近 10 年以來唯一通過 FDA 批準(zhǔn)的乙肝新藥，其抗病毒療效強(qiáng)，低耐藥，ALT 復(fù)常率更高，骨腎安全性更佳。