患者陳 xx，男，68 歲。5 天前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，自覺口苦，食量較前下降，無訴厭油。當(dāng)時(shí)無其它發(fā)熱頭痛，惡心嘔吐，腹脹腹瀉等明顯不適，2 天后患者出現(xiàn)身目黃染，小便黃，大便呈灰白色，無皮膚瘙癢。于 2019-09-02 以「慢性乙型病毒性肝炎」收入我科。

既往史：

30 年前有急性肝炎發(fā)作病史（具體不詳）。未規(guī)律復(fù)查，未抗病毒治療。2018 年 12 月發(fā)現(xiàn)淋巴瘤，2019 年 2 月在中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院開始化療，至 2019 年 4 月 10 日共化療三次，因化療后反應(yīng)較大，且病情控制良好停止化療。5 月曾有肺部感染治愈后服用保健品至今。發(fā)現(xiàn) 2 型糖尿病三年，目前服用二甲雙胍治療，血糖控制良好。否認(rèn)結(jié)核傳染病史，否認(rèn)高血壓史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史、否認(rèn)高血壓，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。有飲酒史近 30 年，折合酒精量約 80 g/ 天，現(xiàn)已戒酒半年年余。

家族史：

否認(rèn)家族遺傳史。

?？企w查：

36.9 C，脈搏：78 次 / 分，呼吸：20 次 / 份，血壓：113/81 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，表情自如。自動(dòng)體位，神志清楚，精神狀態(tài)一般，查體合作。全身皮膚粘膜黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。鞏膜黃染，腹平坦，無膜壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟肋下未觸及、脾臟肋下未未觸及，Murphy 氏癥陰性，腎區(qū)無叩痛，肝濁音界叩于右鎖骨中線第五至第八肋間，無叩痛，無移動(dòng)性濁音。

中醫(yī)四診摘要：

病人神疲乏力，食欲不振、面色晦暗，身、目、尿俱黃，可見朱砂掌，可見朱絲赤縷，唇暗，舌暗紅，苔薄白，脈弦。

診斷：

1、肝衰竭（慢加急性）；

2、乙型肝炎后肝硬化失代償期，脾功能亢進(jìn)；

3、藥物性損害；

4、酒精性肝?。?/p>

5、惡性腫瘤化療后；

6、2 型糖尿病不伴有并發(fā)癥；

7、膽囊炎；

8、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；

9、肺部感染

診療思路：   

2019 年 9 月 3 日 HBV DNA 測(cè)定為 2.26E+5 IU/ml ( 羅氏，檢測(cè)下限 20IU/ml，以下檢測(cè)均使用同一試劑），ALT:2142.4U/L，該患者現(xiàn)處于乙型肝炎后肝硬化失代償期，同時(shí)有多種共病，HBV DNA 較高，其治療目標(biāo)應(yīng)該以延緩疾病進(jìn)展，減少并發(fā)癥。在此階段治療一方面要急需快速降低病毒載量，從而緩解肝臟的炎癥；另一方面要考慮肝衰竭、糖尿病等復(fù)雜共病應(yīng)選擇一個(gè)對(duì)腎臟安全性更好的藥物，盡量減少抗病毒藥物對(duì)腎臟功能的潛在風(fēng)險(xiǎn)。和患者充分溝通后，9 月 3 日開始使用 TAF 進(jìn)行抗病毒治療。住院期間給與三次 HBV DNA 的高精檢測(cè)，結(jié)果如圖一：

患者住院治療期間 23 天的病毒載量變化（單位：IU/ml）

治療體會(huì)：

根據(jù) TAF 全球三期臨床 108/110 研究，TAF48 周時(shí) HBV DNA<29IU/ml 患者比例為：HBeAg 陰性患者病毒抑制率達(dá) 94%，HBeAg 陽性患者病毒抑制率達(dá) 64%。在這個(gè)研究中也看到了 TAF 在 HBeAg 陰性患者中 4 周可降低 HBV DNA 2.81 log10 IU/ml，HBeAg 陽性患者中 4 周可降低 HBV DNA 2.88 log10 IU/ml（詳見參考文獻(xiàn)）?；颊咛幱诟嗡ソ咂冢e極抗病毒快速降低病毒載量是當(dāng)務(wù)之急，從患者使用 TAF 短短 20 余天，病毒載量下降至接近檢測(cè)下限，減少患者因?yàn)楦闻K的高炎癥反應(yīng)帶來的損害，由此可見 TAF 強(qiáng)效病毒抑制，同時(shí)也看到了 TAF 快速的降低病毒載量的能力，滿足臨床的治療需求。

對(duì)于普通的慢乙肝患者，強(qiáng)效降低病毒到越低越好能夠讓患者在遠(yuǎn)期的治療目標(biāo)減少 HCC 發(fā)生上獲益，而對(duì)于肝衰竭的病人而言，快速的降低病毒載量，減少 HBV DNA 高載量對(duì)肝臟的進(jìn)一步損害是為治療贏得時(shí)間。TAF 強(qiáng)效、快速降低病毒載量，無論從遠(yuǎn)期 HCC 風(fēng)險(xiǎn)還是近期快速緩解病情都能夠給患者帶來信心和獲益。

參考文獻(xiàn)：

1.  Shalimar, APASL 2018, O-HBV-13

2.   Seto, AASLD 2018, 0404

（作者：謝敏  內(nèi)容來源：丁香智匯）