由于新冠肺炎主要攻擊肺部，呼吸衰竭成為COVID-19患者死亡重要原因，而肺癌患者本身的癥狀，包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱等，加上放化療、免疫治療可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，處于低免疫狀態(tài)，使得肺癌患者成為COVID-19的易感人群。

但肺癌肺部影像學(xué)由于腫瘤本身的原因往往表現(xiàn)不典型，給醫(yī)務(wù)人員在鑒別診斷中提出了更高的要求，一旦合并感染，治療起來也更加困難。

肺癌患者早期識(shí)別COVID-19及相關(guān)鑒別診斷

1.查癥狀

肺癌患者中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱，多發(fā)生于化療后，體溫多高于38.3℃并伴有中性粒細(xì)胞減少（＜0.5X109/L），多為細(xì)菌感染。癌性發(fā)熱則往往在下午到傍晚出現(xiàn)，一般體溫最高不超過38.5℃，多數(shù)會(huì)夜間自行緩解，發(fā)展慢，病程長，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)周以上，與腫瘤進(jìn)展或治療有關(guān)。

COVID-19以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，短期內(nèi)就可能達(dá)到39℃，少數(shù)患者可伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者可快速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥休克等。

2.查接觸史

肺癌患者出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸道癥狀后，首先要確認(rèn)是否有疫區(qū)旅居史、疑似或確診病人接觸史、有無聚集性發(fā)病。同時(shí)，詳細(xì)詢問患者近期癥狀變化，完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、D-二聚體、肌酸激酶、乳酸脫氫酶等檢查。

3.查CT與核酸

胸部CT征像及其組合判斷肺炎致病原的大方向，有無病毒性肺炎改變。湖北以外地區(qū)，核酸檢測仍是確診COVID-19的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

需注意的是，少數(shù)患者的感染部位僅限下呼吸道，而不在口鼻咽，所以咽拭子反復(fù)檢測陰性，而CT顯示癥狀不斷加重的情況是存在的。對于這種特殊患者，建議取下呼吸道標(biāo)本（咳痰、氣管吸出物或支氣管肺泡灌洗液）進(jìn)行核酸檢測。

其他可導(dǎo)致肺癌患者發(fā)熱及呼吸道癥狀加重的因素

1.合并其他感染

流感病毒、禽流感病毒、合胞病毒、腺病毒等也可以感染肺部而引起病毒性肺炎，需要進(jìn)一步完善痰液及血液的病原學(xué)檢測，給予針對性的抗感染治療。

2.放射性肺炎

放射性肺炎的診斷包括：胸部放療病史；放療過程中或放療后1年內(nèi)出現(xiàn)氣短、咳嗽、低熱等癥狀；胸片或CT可發(fā)現(xiàn)與照射野或接受照射范圍相一致的斑片狀淡薄密度增高影或條索狀改變，病變不按肺野或肺段分布。

需要放療科、影像科、呼吸科、腫瘤科、感染科的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，分析放療時(shí)間、劑量、部位，以及影像學(xué)特征，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果相鑒別，指導(dǎo)后續(xù)治療。

3.免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎（CIP）

通常CIP可表現(xiàn)為新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等，常見的體征缺乏特異性，可出現(xiàn)呼吸頻率增快、口唇發(fā)紺、肺部可聞及濕性啰音或Velcro啰音等，新出現(xiàn)的肺部陰影（如磨玻璃影、斑片實(shí)變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等），同樣需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)分析與鑒別。

4.腫瘤進(jìn)展

肺癌所致的發(fā)熱原因中，以癌性發(fā)熱為首發(fā)癥狀者占20%～30%，此種發(fā)熱抗炎藥物治療無效。

還有肺癌最常見的咳嗽，多伴有咳痰，有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)咯血，一般來說痰的量和顏色短期內(nèi)變化不太大，很少伴有流涕、頭痛、咽痛癥狀；而COVID-19先以干咳為主，合并了肺部感染也會(huì)出現(xiàn)咳痰，痰的性狀、量隨著病情發(fā)展變化比較快。

新冠疫情期間，肺癌患者該如何處置？

1.肺癌術(shù)前患者

懷疑惡性肺內(nèi)結(jié)節(jié)或早期肺癌擬行手術(shù)，經(jīng)綜合治療處于緩解期的患者，建議暫緩手術(shù)，特別是影像學(xué)以肺部磨玻璃影為主的，病灶較為穩(wěn)定，短期、幾個(gè)月內(nèi)不會(huì)有明顯的變化。可采取電話隨訪、微信交流等方式，與患者保持遠(yuǎn)程聯(lián)系。

對于近期進(jìn)展較快、伴嚴(yán)重并發(fā)癥的肺癌患者，應(yīng)在充分評(píng)估患者免疫狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，隔離14天且核酸檢測多次陰性后，盡可能在當(dāng)?shù)?、就近開展手術(shù)，期間加強(qiáng)傳染病防護(hù)，減少親友探視。

術(shù)前如出現(xiàn)體溫≥37.3C、咳嗽咳痰、胸悶氣促等呼吸道癥狀，需轉(zhuǎn)往發(fā)熱門診就診。如確診或疑診COVID-19，則接受定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，待治愈后2周，再評(píng)估制定手術(shù)治療方案。

如患者無癥狀，但存在疫區(qū)/病人接觸史，或聚集性發(fā)病，要求患者居家單間隔離14天，期間每日監(jiān)測并記錄體溫、咳嗽、呼吸困難、腹瀉等情況。

2.肺癌術(shù)后患者

術(shù)后應(yīng)關(guān)注體溫變化，當(dāng)發(fā)熱行血液學(xué)檢查未見明顯細(xì)菌感染證據(jù)，且應(yīng)用抗生素治療無效，需結(jié)合流行病學(xué)接觸史，進(jìn)一步排查。

在病情穩(wěn)定的情況下，可暫緩肺癌術(shù)后常規(guī)復(fù)查；術(shù)后需輔助化療患者，盡量于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行；如分期為IIIa期或IIIb期，且有表皮生長因子受體基因突變或間變性淋巴瘤激酶重排患者，可考慮行口服靶向藥物治療，避免化療副反應(yīng)和反復(fù)就醫(yī)。

特殊時(shí)期，綜合考慮治療獲益、安全性、依從性，將口服藥物治療線前移；治療獲益的靜脈用藥可改為口服藥，如小細(xì)胞肺癌治療用藥足葉乙甙；考慮到藥物副反應(yīng)的處置條件受限，優(yōu)先選擇副作用輕、易處置藥物。

3.接受放療的肺癌患者

對于已完成定位，擬行放療的肺癌患者，應(yīng)指導(dǎo)其避免外地旅行，如已經(jīng)約定于外地就醫(yī)，需提前14天以上到達(dá)就醫(yī)城市，并專人陪護(hù)居家隔離，在入院時(shí)收集近期體溫及呼吸系統(tǒng)癥狀情況。

放療期間的居家隔離，應(yīng)最大可能地減少人員接觸，每日監(jiān)測、動(dòng)態(tài)反饋，通過電話形式，完成每次放療時(shí)間的預(yù)約。指導(dǎo)患者在做好防護(hù)的前提下就診，避免集中候診，與其他患者保持距離，勿穿行于發(fā)熱門診、急診區(qū)域。

放療前患者及家屬均需測量體溫，詳細(xì)詢問患者近期發(fā)熱史、旅居史、接觸史。定期行血常規(guī)、肝腎功能等檢查。

詢問患者近期癥狀變化，并結(jié)合化驗(yàn)檢查，針對性治療：如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難或其他新發(fā)癥狀，指導(dǎo)其前往當(dāng)?shù)匕l(fā)熱門診就診；如出現(xiàn)疼痛加重、頭痛加重等癥狀，可預(yù)約?？崎T診或于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診就診。

4.接受靶向治療的肺癌患者

口服靶向治療藥物且病情平穩(wěn)的肺癌患者，在疫情期間維持原有藥物治療，并適當(dāng)推遲復(fù)診及影像學(xué)評(píng)估。

可委托家屬帶病例資料和證件回院代為取藥，根據(jù)所在地政策，可一次開具較長時(shí)間的藥物。定期輸注唑來膦酸治療骨轉(zhuǎn)移的患者，可適當(dāng)推遲藥物治療。

5.接受化療和/或免疫治療的肺癌患者

若身體狀態(tài)正常，可再次評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，規(guī)律于駐地進(jìn)行化療和/或免疫治療?？稍陂T診完成相關(guān)檢驗(yàn)檢查，縮短治療時(shí)間，推薦日間病房完成治療。

對于年老體弱、多次化療免疫狀態(tài)欠佳的患者，建議推遲治療，或適度減少化療藥物劑量，延長化療周期。

對于術(shù)后輔助化療或緩解期化療患者，建議在確保不影響肺癌預(yù)后的前提下，適度延后化療時(shí)間，特別是術(shù)后病理提示預(yù)后較好的患者；另一方面，部分地區(qū)的化療毒副反應(yīng)治療，存在因防控COVID-19的工作耽誤的可能。

化療強(qiáng)度要較以往適當(dāng)降低，避免因化療導(dǎo)致骨髓抑制和肝腎功能損害。住院過程中，應(yīng)固定一個(gè)陪護(hù)，避免交叉感染，并建議該陪護(hù)同患者一同做好體溫及癥狀的記錄。

指導(dǎo)患者就近、定期完成血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，以評(píng)估治療的安全性。因疫情影響不能按時(shí)治療的患者，可適當(dāng)延長治療間隔，或改用口服藥物治療。

6.發(fā)熱的肺癌患者

對于明確排除COVID-19的普通發(fā)熱肺癌患者，建議前往醫(yī)院感染科系統(tǒng)診治，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入腫瘤科；明確由于抗腫瘤治療后免疫下降導(dǎo)致發(fā)熱感染的，建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診后，由腫瘤科負(fù)責(zé)系統(tǒng)綜合診治。