盡管近年來靶向治療和免疫治療異軍突起，化療仍然在晚期肺癌的治療中起到不可替代的作用，而骨髓抑制不僅延緩化療的進(jìn)行而影響治療效果，而且可能導(dǎo)致繼發(fā)感染、貧血、出血等并發(fā)癥而危及患者生命。

但是到底哪些患者更容易受到骨髓抑制的危害？什么情況下要對患者進(jìn)行升白治療？出院小結(jié)寫好就成了，還有必要做床旁宣教嗎？讓我們一起來了解下化療期間骨髓抑制的九個重要問題吧。

1、血常規(guī)結(jié)果如何算是骨髓抑制？

根據(jù)中國抗癌協(xié)會和臨床腫瘤學(xué)會的專家共識，化療后骨髓抑制這一概念可以分為腫瘤化療相關(guān)貧血（Chemotherapy-relatedanemia，CRA）、化療所致中性粒細(xì)胞減少（Chemotherapy-inducedneutropenia，CIN）和化療所致血小板減少癥（Chemotherapy-inducedthrombocytopenia，CIT）。

肺癌患者使用骨髓抑制性化療藥物后，引發(fā)外周血血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板降至正常水平以下，排除基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的可能性且停藥后恢復(fù)正常，這樣的血常規(guī)結(jié)果就是骨髓抑制。

目前臨床普遍采用的化療后骨髓抑制的分度是世界衛(wèi)生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)。

2、哪些患者要格外警惕？

肺癌患者化療后骨髓抑制的回顧性分析顯示，患者本人體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、病理類型、化療方案、轉(zhuǎn)移部位等因素均可影響骨髓抑制的程度?？偨Y(jié)起來，常見的高危人群具備一條或多條如下特點：

年齡≥65歲，體重指數(shù)（BMI）＜18.5kg/m2：高齡和消瘦者造血機(jī)能變差

KPS評分≤80，合并肝、腎、心、肺等基礎(chǔ)疾病（如輕中度肝硬化）；

TNM分期III-IV期，有骨轉(zhuǎn)移：骨髓造血功能受損；

小細(xì)胞肺癌；

合并放療：可能由于放射線破壞骨髓細(xì)胞的增殖、成熟和釋放；

多周期化療（＞4周期）：多療程化療期間藥物毒性累積；

化療方案：托泊替康、紫杉醇類、長春瑞濱聯(lián)合鉑類、依托泊苷聯(lián)合鉑類等多藥或含鉑方案。

文首案例中的李阿姨年齡68歲，病理類型為小細(xì)胞肺癌，采用EC方案化療，這些都是出現(xiàn)骨髓抑制的高危因素，故而管床醫(yī)生對她進(jìn)行特別的叮囑是非常正確的。

3、血常規(guī)為什么每周復(fù)查2次？

白細(xì)胞的半衰期約為6～8h，血小板的半衰期約為5～7d，紅細(xì)胞的半衰期約為120d。紅細(xì)胞的半衰期較長，受化療的影響較小，通常下降不明顯。因此各類血細(xì)胞下降的周期可能略有不同，各自最低值可能出現(xiàn)在不同日期的血常規(guī)中，需要每周2次檢驗，評估骨髓抑制時以最低值為準(zhǔn)。

骨髓抑制主要發(fā)生在化療后的兩周內(nèi)，之后隨著造血功能的補(bǔ)充而逐漸回升。若不進(jìn)行人為干預(yù)，各項血細(xì)胞指標(biāo)的低谷約在化療后第10-14天出現(xiàn)，只有這個“低谷”才能真實反映骨髓抑制的程度。

如果患者只在下次入院化療前做一次血常規(guī)（21-28天后），此時血細(xì)胞已經(jīng)自然回升，盡管看上去各項指標(biāo)并無大礙，但很有可能患者曾經(jīng)出現(xiàn)過III-IV級骨髓抑制，可能提示患者無法耐受現(xiàn)有劑量的化療毒性，我們可能就會錯過這一藥物減量的提示。

4、最常見的骨髓抑制是哪種類型？

白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞減少是化療藥物最常見的血液學(xué)毒性反應(yīng)，嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞下降一方面會增加侵襲性感染的發(fā)生風(fēng)險，另一方面合并發(fā)熱、感染常常導(dǎo)致化療藥減量或延遲，最終影響抗腫瘤療效。

近期正處于新冠肺炎疫情期間，粒細(xì)胞減少性發(fā)熱（febrile neutropenia,FN）與病毒性肺炎所致發(fā)熱需要進(jìn)行鑒別診斷。前者往往伴有嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞降低（ANC絕對計數(shù)或預(yù)計48小時內(nèi)下降至＜0.5×109/L），發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)為單次口腔溫度測定≥38.3℃或≥38℃持續(xù)超過1小時；而后者則伴有特征性胸部CT征象、可疑病毒接觸史等，需通過核酸檢測排除病毒感染可能性。

5、什么情況要打升白針？

升白針的成分是粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF），能夠促進(jìn)原始粒細(xì)胞發(fā)育分化至成熟中性粒細(xì)胞，這一發(fā)育過程約需7-14天，所以在使用層面也分為預(yù)防性升白和治療性升白兩種情況。

一項納入3493例實體瘤和淋巴瘤患者的系統(tǒng)回顧研究顯示，預(yù)防性使用G-CSF能夠降低FN風(fēng)險（RR:0.54，95%CI：0.43-0.67，p＜0.001），提高了化療的相對劑量強(qiáng)度[6]。但由于G-CSF存在骨痛、過敏、消化道反應(yīng)等潛在副作用，故僅推薦具有前文中提到的高危因素且醫(yī)生綜合評估后認(rèn)為骨髓抑制高風(fēng)險的患者預(yù)防性使用。

對于III度及以上、評估后認(rèn)為自身恢復(fù)能力較差的白細(xì)胞/粒細(xì)胞減低患者，治療性使用G-CSF的用法及用量為：rhG-CSF按照每天5μg/kg，皮下注射，持續(xù)每天給藥，直到ANC自最低點至恢復(fù)正常水平或者接近正常實驗室水平標(biāo)準(zhǔn)值。

6、骨髓抑制要不要用抗生素？

在使用抗生素的問題上，藥物交叉反應(yīng)、肝腎功能損害和繼發(fā)感染一向是令腫瘤科醫(yī)生頭痛的問題，所以并不推薦所有患者常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗生素使用。

那么到底什么情況下的骨髓抑制才需要使用抗生素呢？受益人群主要是高風(fēng)險中性粒細(xì)胞減少患者。

高?；颊邽轭A(yù)計中性粒細(xì)胞減少（粒細(xì)胞＜0.5×109/L）持續(xù)7天以上的患者；存在持續(xù)性共存疾病或嚴(yán)重肝腎功能障礙證據(jù)的FN患者，無論粒細(xì)胞減少持續(xù)多久。

具體評估標(biāo)準(zhǔn)可以參考癌癥支持治療多國協(xié)會（MASCC）風(fēng)險指數(shù)，這是一種經(jīng)過驗證的與FN相關(guān)的內(nèi)科并發(fā)癥風(fēng)險評估工具?？偡?lt;21分被判定為高?；颊?。

為了預(yù)防毒力較強(qiáng)的病原體感染，推薦使用針對銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌的方案，如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、美羅培南等，注意用藥前先進(jìn)行痰培養(yǎng)。已發(fā)生FN者盡快（60min內(nèi)）經(jīng)驗性用藥，微生物檢測明確后針對性用藥。

7、患者說貧血吃泥鰍，醫(yī)生如何回應(yīng)？

有的醫(yī)生可能碰到過患者這樣的問題：醫(yī)生呀，我聽人家說化療以后要貧血的，是不是吃點王八湯、泥鰍煲能治貧血？

這些偏方有沒有用，文獻(xiàn)是不能告訴我們了，但是作為醫(yī)生應(yīng)該如何應(yīng)對化療誘發(fā)的貧血，可以參考以下思路：

輸注紅細(xì)胞或全血仍然是臨床治療CRA的主要方法，可用于多程化療嚴(yán)重貧血或急性出血引發(fā)貧血的腫瘤患者。在不伴隨活性失血的情況下，每輸注1單位紅細(xì)胞約可提升10g/L血紅蛋白。

除此之外，內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素（EPO）150U/kg或10kU每周3次，或36kU每周1次，皮下注射，4-6周1個療程，是門診患者最主要的貧血糾正措施。

此外補(bǔ)充鐵劑、維生素B12、葉酸和含有高蛋白的食物，也是十分重要的環(huán)節(jié)。如果非要說泥鰍治貧血，大概也是因為肉類富含蛋白質(zhì)吧。