王主任開講啦！

　　背景：糖尿病在全球的患病率不斷增加，并消耗了越來越多的健康醫(yī)療資源，而糖尿病足是糖尿病的關(guān)鍵并發(fā)癥。為了改善糖尿病足患者的治療，并提供一個基于循證的多學(xué)科治療方法，血管外科及美國足科醫(yī)學(xué)會，和血管醫(yī)學(xué)會制定了此臨床實踐指南。

　　方法：委員會使用推薦評估、進展和評價體系的等級，提出了具體的實踐推薦。這是基于五個文獻的系統(tǒng)評價。

　　焦點：

　　一、預(yù)防糖尿病足潰瘍；

　　二、負(fù)荷；

　　三、骨髓炎的診斷（國際糖尿病足工作組，糖尿病足部感染的診斷和治療）；

　　四、傷口治療；

　　五、外周動脈疾病。

　　結(jié)果：血糖控制、定期檢查足部、病人及家庭教育。推薦高危糖尿病患者使用定制的鞋，包括那些有顯著的神經(jīng)病變，足部畸形，或者以前有截肢史的患者。有足底潰瘍的糖尿病足患者(DFU)，推薦裝全接觸石膏(TCC)或不可移動固定踝關(guān)節(jié)的靴子。如果懷疑軟組織膿腫或骨髓炎，推薦骨探針實驗，平片以及MRI。我們提供全面的傷口治療和各種清創(chuàng)術(shù)方法的推薦。至少標(biāo)準(zhǔn)傷口治療4周后， 糖尿病足潰瘍未能改善（傷口面積縮小> 50%)，我們推薦增加輔助治療。有外周動脈疾病的糖尿病足潰瘍病人，血管重建術(shù)（外科血管旁路或血管腔內(nèi)治療）。

　　結(jié)論：指南包括五個關(guān)鍵領(lǐng)域，但沒有涵蓋復(fù)雜條件下的所有方面。隨著未來證據(jù)積累，我們會及時更新相關(guān)推薦。

　　推薦：

　　一、糖尿病足潰瘍的預(yù)防

　　推薦1：糖尿病患者每年接受醫(yī)師或有經(jīng)驗者檢查腳 (1C級)。

　　推薦2：包括使用Semmes-Weinstein測試（足第1趾和第1、3、5跖骨區(qū)域）周圍神經(jīng)病變在內(nèi)的足檢查(1B級)。

　　推薦3：對糖尿病病人和家屬進行足病預(yù)防教育(1C級)。

　　推薦4：

　　a.反對平均風(fēng)險糖尿病患者常規(guī)使用專業(yè)性治療鞋具(2C級)；

　　b.高危糖尿病患者使用定制治療鞋具，包括神經(jīng)病變、足部畸形，或之前有截肢史(1B級)。一項針對糖尿病患者潰瘍愈合的研究顯示，50%的女性和27%的男性穿鞋歸類為危險、不合適！(淺或狹窄頭套，沒有鞋帶，開放腳趾或高跟鞋）。

　　Table. 隨訪評估的頻率

　　推薦5：我們推薦使用適當(dāng)?shù)难强刂撇呗詠碜钚』?糖化血紅蛋白< 7%低血糖)減少糖尿病足潰瘍和感染的發(fā)生率，隨后降低截肢的風(fēng)險(2B級)。一項研究顯示183名糖尿病足潰瘍患者，糖化血紅蛋白每增加1%、傷口愈合率下降0.028cm/天。

　　推薦6：反對用動脈血管重建術(shù)來預(yù)防DFU(1C級）。

　　二、減輕足部負(fù)荷

　　推薦1：足底DFU，用全接觸石膏（TCC）或不可移動固定踝關(guān)節(jié)的步行器(1B級)。

　　推薦2：要求頻繁更換輔料的糖尿病足潰瘍，推薦用可移動塑形步行器 (RCW) (2C級）。足底潰瘍，我們反對使用術(shù)后鞋或標(biāo)準(zhǔn)或定制的鞋具來減壓 (2C級)。

　　推薦3：非足底的糖尿病足潰瘍，推薦使用任何能緩解潰瘍部位壓力的鞋具，比如外科涼鞋或足跟減壓鞋(1C級)。

　　推薦4：糖尿病足潰瘍已愈合的高危病人(包括先前有潰瘍史、部分足截肢或夏科氏足)，推薦穿帶有減壓鞋墊的特殊治療性鞋具來預(yù)防新發(fā)或復(fù)發(fā)性潰瘍(1C級)。

　　三、糖尿病足骨髓炎的診斷

　　推薦1：有開放性傷口的糖尿病足感染病人，做骨探針(PTB)測試診斷骨髓炎(2C級）。

　　推薦2：所有新發(fā)糖尿病足感染的病人，連續(xù)感染，做足X線片以尋找骨異常(畸形、破壞)、軟組織氣體和不透射線的異物(2C級）。

　　推薦3：對于那些需要額外成像(即，更敏感或更特異)的病人，特別懷疑軟組織膿腫或骨髓炎，不能確定時，推薦使用核磁共振 (1B級)。

　　推薦4：可疑糖尿病足感染患者，MRI禁忌或不可用時，推薦白細(xì)胞或抗粒細(xì)胞掃描，最佳選擇是結(jié)合骨掃描(2B級)。

　　推薦5：糖尿病足感染高?；颊撸扑]結(jié)合骨培養(yǎng)和組織學(xué)檢查來確定診斷 (1C級)。

　　推薦6：沒有骨清創(chuàng)的病人，當(dāng)診斷不確定、培養(yǎng)信息不合適、或經(jīng)驗性治療失敗時，推薦骨活檢 (2B級)。

　　四、糖尿病足潰瘍的傷口治療

　　1、評價和初始治療

　　推薦1：推薦每1-4周評估與測量糖尿病足傷口大小和愈合情況(1C級)。

　　推薦1.1，推薦評估所有糖尿病足傷口的感染情況；所有感染性糖尿病足潰瘍開始用銳利清創(chuàng)；膿腫、氣體或壞死性筋膜炎需要緊急手術(shù)干預(yù)(1B級)。

　　推薦1.2，推薦糖尿病足感染治療應(yīng)該遵循IDSA發(fā)表的最新指南(未分級)。

　　2、傷口敷料

　　推薦2：推薦使用敷料產(chǎn)品，以保持傷口床濕潤、控制滲出、避免傷口周圍完整皮膚的浸潤(1B級) 。

　　3、清創(chuàng)術(shù)

　　推薦3：推薦每1-4周，對糖尿病足潰瘍的失活組織、和胼胝周圍組織進行銳利清創(chuàng) (1B級)。

　　推薦4：考慮各種清創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性缺乏證據(jù)，推薦最初用銳利清創(chuàng)；后期再根據(jù)臨床情況、專業(yè)知識和物資可用性、病人的耐受和選擇，以及成本效益），選擇其他清創(chuàng)方法（蛆蟲、水療、超聲波、水凝膠，各種敷料和酶制劑） (2C級)。

　　4、輔助治療適應(yīng)癥

　　推薦5：標(biāo)準(zhǔn)化治療至少4周后，糖尿病足潰瘍?nèi)詿o改善（面積縮小> 50%)，推薦選擇負(fù)壓、生物制劑(PDG、活細(xì)胞治療、細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)品、羊膜產(chǎn)品)、高壓氧等輔助治療。

　　推薦6：標(biāo)準(zhǔn)或先進傷口敷料治療4到8周后，糖尿病足傷口愈合不理想，推薦使用負(fù)壓(NPWT)(2B級)。

　　推薦7：標(biāo)準(zhǔn)治療仍難愈合的糖尿病足潰瘍推薦考慮用血小板生長因子(貝卡普勒明)(2B級)。盡管在臨床試驗中多種生長因子已經(jīng)被研究，迄今為止，只有PDGF被FDA批準(zhǔn)用于糖尿病足潰瘍。

　　推薦8：標(biāo)準(zhǔn)治療仍難愈合的糖尿病足潰瘍，推薦考慮使用活細(xì)胞治療，雙層角化細(xì)胞/成纖維細(xì)胞構(gòu)成，或含有纖維細(xì)胞的基質(zhì)(2B級)。

　　推薦9：標(biāo)準(zhǔn)治療仍難愈合的糖尿病足潰瘍，推薦使用細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)品，采用非人類真皮細(xì)胞或豬小腸粘膜下組織作為一個輔助治療(2C級)。

　　推薦10：保守治療4-6周仍難愈合的糖尿病足潰瘍，推薦高壓氧治療(2B級)。

　　五、外周動脈疾病和糖尿病足潰瘍

　　推薦1.1：推薦糖尿病人50歲時做ABI測量(2C級)。

　　推薦1.2：推薦有糖尿病足潰瘍史的患者，先前周圍血管病變的檢查和治療、動脈粥樣硬化性心血管疾病(如冠狀動脈、腦動脈或腎動脈)患者，要每年做下肢和足檢查（包括ABI和腳趾的壓力）(2C級)。

　　推薦2：推薦糖尿病足潰瘍病人每年ABI、踝和足背多普勒動脈波形、趾頭的收縮壓或經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)來評估足部灌注 (1B級)。

　　推薦3：PAD糖尿病足病人，推薦Bypass或腔內(nèi)成形來血管重建(1B級)。

　　技術(shù)和實施：

　?。?）最有可能需要和受益于血管重建術(shù)的病人預(yù)測，基于美國（血管外科學(xué)會）WIfI下肢肢體威脅分類。

　?。?）結(jié)合臨床判斷和客觀灌注評估，并結(jié)合傷口和感染范圍，來選擇適當(dāng)?shù)牟∪诉M行血管重建術(shù)。

　?。?）長段堵塞疾病、和良好自體流出道病人，可考慮Bypass。

　　（4）組織缺損和糖尿病病人，用靜脈管道做Bypass。

　?。?）干預(yù)的選擇取決于缺血程度、動脈疾病范圍、傷口范圍、感染存在與否，和可用技術(shù)。

　　附錄一：

　　可生存型（Viable）- 又稱可存活型（肢體活力完好型）：表明短期內(nèi)沒有立即導(dǎo)致組織壞死的威脅。沒有持續(xù)性缺血疼痛或僅有輕度疼痛，沒有感覺缺失或肌力減弱，組織皮溫正常，并且多普勒超聲在靜脈和動脈都可以聽到或見到肢體的血流信號。

　　臨界威脅（marginally threatened）： 肢體處在危險的邊緣，如果治療及時可拯救肢體。有小的（足趾）或沒有感覺缺失，沒有肌力減弱，動脈多普勒聽不到血流信號，但靜脈可以聽到或見到血流信號。如果及時治療盡快解除動脈阻塞，逆轉(zhuǎn)缺血狀態(tài)可以避免截肢。根據(jù)病情特征還可分為 IIa型和IIb型。

　　緊急威脅（Immediately-threatened）： 受到緊急威脅的肢體如果及時恢復(fù)血管通暢是可以拯救的。感覺缺失累及范圍超過足趾本身，可以伴有靜息痛。輕至中度的肌力下降，動脈多普勒信號不能聽到或見到，但靜脈多普勒信號可以見到或聽到。

　　不可逆改變（irreversible & nonviable）：不可逆缺血的肢體有較大的組織壞死（tissue loss）和/或永久性神經(jīng)損傷。感覺喪失明顯，肌力明顯減弱伴有癱瘓和可能的僵硬，多普勒動靜脈信號消失。盡管開始著手進行治療，這些不可存活的肢體仍需要大截肢（踝關(guān)節(jié)以上截肢）。血管再通治療往往促進截肢后愈合或較低水平截肢。

　　附錄二：

　　I級證據(jù)：來自至少一個設(shè)計良好的隨機對照臨床試驗中獲得的證據(jù)；

　　II-1級證據(jù)：來自設(shè)計良好的非隨機對照試驗中獲得的證據(jù)；

　　II-2級證據(jù)：來自設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)；

　　II-3級證據(jù)：來自多個帶有或不帶有干預(yù)的時間序列研究得出的證據(jù)。非對照試驗中得出差異極為明顯的結(jié)果有時也可作這等級證據(jù)；

　　III級證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威意見。

　　A級推薦：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對適用的患者告討論該醫(yī)療行為；

　　B級推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風(fēng)險。臨床醫(yī)生應(yīng)對適用的患者討論該醫(yī)療行為；

　　C級推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險十分接近，無法進行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個體性考慮；

　　D級推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風(fēng)險超過潛在獲益；臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無癥狀的患者常規(guī)實施該醫(yī)療行為；

　　I級推薦：該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，例如風(fēng)險與獲益無法衡量和評估。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。